Seus direitos
O plano negou o seu procedimento? Veja o que fazer
Receber "não autorizado" quando se precisa de um exame ou cirurgia é a pior experiência possível com um plano de saúde. Nem toda negativa é ilegal — mas boa parte é revertida quando o beneficiário sabe exatamente o que pedir e em que ordem.
Primeiro passo: exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a informar o motivo da recusa por escrito quando você solicita, com a justificativa e o dispositivo contratual ou legal que a fundamenta. Peça sempre.
Isso tem dois efeitos. O primeiro é prático: sem esse documento você não consegue contestar em lugar nenhum — nem na ouvidoria, nem na ANS, nem na Justiça. O segundo é psicológico: muita negativa dada verbalmente por telefone desaparece quando o pedido formal é feito, porque o atendente sabe que a recusa terá de ser fundamentada.
Anote sempre o número do protocolo de cada contato, com data e hora. É o que prova que você pediu — e quando. Sem protocolo, a operadora pode alegar que a solicitação nunca chegou.
Negativas que costumam ser indevidas
- Urgência e emergência dentro da carência de 24 horas. Passadas as primeiras 24 horas do contrato, o atendimento de urgência é devido.
- Procedimento previsto no rol da ANS para a segmentação que você contratou — veja como funciona o rol.
- Alegação de doença preexistente sem prova. O ônus de demonstrar que a condição já existia e era conhecida é da operadora, não seu.
- Negativa de material, prótese ou órtese ligada a cirurgia coberta, quando indicada pelo médico assistente.
- Limitação de tempo de internação ou de sessões em situações em que a indicação médica justifica a continuidade.
- Recusa de medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar, que é de cobertura obrigatória.
Negativas que costumam ser legítimas
Para ser justo com os dois lados — e para você não gastar energia numa briga que não vai vencer:
- Carência ainda em curso.
- Procedimento fora da segmentação contratada.
- Prestador não credenciado escolhido por conta própria.
- Inadimplência com as mensalidades.
- Procedimento com exclusão prevista em lei, como tratamento estético.
- Cobertura parcial temporária ainda vigente para aquela condição específica.
A peça mais importante do recurso
É o relatório do médico assistente. Ele deve conter o diagnóstico, a justificativa clínica da indicação, o que já foi tentado antes e por que aquele procedimento específico é necessário.
Um relatório genérico enfraquece o pedido; um relatório detalhado, com referência a evidência científica quando o procedimento está fora do rol, é o que sustenta a reversão. Vale conversar com o médico explicando que o documento vai ser usado para contestar uma negativa.
O caminho para contestar, na ordem
- Peça a negativa por escrito e guarde o protocolo.
- Junte o relatório do médico assistente.
- Abra reclamação na ouvidoria da operadora, que tem prazo regulamentado para responder.
- Registre na ANS, que intermedia o conflito por meio da Notificação de Intermediação Preliminar.
- Persistindo, procure o Procon ou orientação jurídica.
Em situações de urgência com risco de vida, o caminho judicial costuma ser acionado em paralelo, porque decisões liminares em saúde costumam ser rápidas.
Prazos que a operadora precisa cumprir
A ANS estabelece prazos máximos de atendimento por tipo de serviço — consulta básica, consulta especializada, exames, cirurgia eletiva. Se o plano não oferece o atendimento dentro do prazo na rede credenciada, você tem direito a atendimento em prestador não credenciado com reembolso, ou ao transporte para outro município.
Poucas pessoas sabem disso, e é um dos direitos mais úteis no dia a dia. Consulte os prazos vigentes no site da ANS.
Cliente da Único Seguros não faz isso sozinho. Entramos em contato com a operadora, acompanhamos o protocolo e cobramos resposta. Faz parte do pós-venda e não tem custo adicional — inclusive para quem contratou o plano conosco anos atrás.
